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Sinn oder Unsinn der Lymphknotenenfernung

Bereits seit einigen Jahren spaltet sich die Ärzteschaft, wenn es um die Lymphknotenentfernung bei Tumorpatienten geht. Die meist radikale „Ausräumung“ der in Tumornachbarschaft gelegenen Lymphknoten wird mit der Überlegung begründet, dass aus dem Primärtumor einzelne Tumorzellen abwandern und sich in den Lymphknoten festsetzen. Von dort aus – so die Hypothese – wandern diese Krebszellen dann in andere Organe und lassen dort die gefürchteten Metastasen wachsen.

Im „Zentralblatt Chirurgie“ erschien im Jahr 2008 unter der Überschrift „Sind elektive Lymphknotendissektionen in der Karzinomchirurgie noch zeitgemäß?“ ein mehrseitiger Artikel, in dem namhafte Wissenschaftler (D. Hölzl, J. Engel, U. Löhrs) diesem Problem nachgingen. In diesem Jahr berichtete dazu „Der Spiegel“ unter der Überschrift „Sinnloser Kahlschlag“ und stützte sich u. a. auf die Forschungsergebnisse von Prof. Hölzl. Dieser hält die allgemein vertretene Hypothese von der Ausbreitung von Metastasen über die Lymphknoten für nicht haltbar. Zwar räumt auch er ein, dass Tumoren häufig die nahe gelegenen Lymphknoten befallen, doch dies sei eher als eine Sackgasse der Tumorentwicklung zu sehen, anstatt als deren weiteres „Sprungbrett“. „Das  Tumorwachstum in den Lymphknoten ist bisher bei keinem Karzinom als Ursache für Fernmetastasen belegt worden -die Primärherde streuen überall hin, auch in die Lymphknoten, aber von dort geht es nicht weiter“, sagt Hölzel („Der Spiegel“ 20/2009, S. 141).

Herr Dr. Remmel, ein bekannter Arzt und Chirurg aus Nürnberg, der tagtäglich mit dieser Problematik konfrontiert wird, hat sich gegenüber der Zeitschrift "Krebs als Chance" schriftlich wie folgt dazu geäußert:

"Seit Jahren operieren wir in unserer Praxisklinik und Klinik beim Mammakarzinom keine Lymphknoten mehr. In meinem Vortrag in Baden-Baden habe ich darauf hingewiesen, dass ich auch die Sentinel–Methode (Wächterlymphknoten) für eine nicht adäquate Methode halte. Sie widerspiegelt den Wunsch, die Lymphknoten zu operieren, aber dann doch nicht, weil der Flurschaden auch bekannt ist. Was im Übrigen Nuklearmediziner teilweise auch hinter der Hand zugeben.

Vom Magenkarzinom kennen wir seit Jahrzehnten die Lymphknotensprünge (1. Etage nicht befallen, zweite oder dritte dann doch). Die Sentinel-Lymphnode-Methode sehe ich teilweise als Vermarktungshilfe von Kliniken. Bedenken muss man auch, dass bei Lymphknoteneingriffen eine ganz andere Honorierung zustande kommt, als bei Operationen ohne Lymphknoteneingriff. In wirtschaftlich engen Zeiten ist es für Kliniken und Operateure teilweise gar nicht möglich, auf den Eingriff zu verzichten, um den Betrieb finanzieren zu können.

Unsere Überlegung war, dass das Immunsystem ja seine Arbeit irgendwo tun muss. Dann fragt sich, wenn nicht im Lymphsystem wo dann? Dabei beobachteten wir wiederholt Anschwellen und Vergrößerungen der Lymphknoten nach immunologischen Therapien. Wenn diese Patienten dann nachoperiert wurden, zeigte sich immer wieder kein Befall der Lymphknoten.

Wiederholt konnten wir auch nach Immuntherapien, durch PET-Untersuchungen vorher und nachher, das Verschwinden des Befalls der Lymphknoten beobachten. Beim Erhalt der Lymphknoten bleibt das Organ des Metastasenschutzes – die Lymphknoten – eben erhalten. Wenn Sie sich die Überlebensstatistiken, z.B. des Mammakarzinoms, ansehen, dann finden Sie immer eine Korrelation zur Tumorgröße und zum Lymphknotenbefall und nie zur Therapie. Darüber denken wenige nach. Also ist es egal, welche Therapie ich -im nicht immunologischen Bereich - durchführe; relevant ist nur das Stadium des Tumors. Anders ist dies nur bei der Immuntherapie. Verschiedentlich haben wir nach Immuntherapien (Fiebertherapien) vergrößerte Lymphknoten gefunden, die nie befallen waren. Also ein Befund, der zeigt, dass dort immunologisch erfolgreich gearbeitet wurde."

Entferung der axillären Lymphknoten bei Metastasen im Wächterlymphknoten mit keinem Überlebensvorteil verbunden

(Roche Onkologie – Global denken-gezielt forschen)

Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie (Sentinel Node Biopsie) ist ein diagnostisches Verfahren, bei dem der oder die ersten Lymphknoten im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms (Wächterlymphknoten = Sentinel) entfernt werden. Falls Tumorzellen nachweisbar sind, so ist die Wahrscheinlichkeit, dass noch weitere Lymphknoten befallen sind, hoch. In diesem Fall ist derzeit die Entfernung mehrerer axillärer Lymphknoten gängige Praxis. Dass die Axilladissektion bei positivem Sentinel-Lymphknoten jedoch mit keiner Überlebensverlängerung bei Frauen mit frühem Brustkrebs verbunden ist, zeigt eine randomisierte Phase-III-Studie mit 991 Frauen, die Mikrometastasen im Wächterlymphknoten aufwiesen (1).

Die Patientinnen wurden in zwei Gruppen randomisiert, bei 446 wurden außer dem Sentinel-Lymphknoten keine weiteren axillären Lymphknoten entfernt, bei 445 Frauen wurde eine Axilladissektion durchgeführt. Wie der Studienleiter Armando E. Giuliano, Santa Monica, Calif., berichtete, bestand zwischen beiden Gruppen kein statistischer Unterschied im 5-Jahresüberleben. In der Gruppe mit Axilladissektion lebten nach 5 Jahren noch 91,9%, in der Gruppe ohne Axilladissektion 92,5%. Es zeigte sich auch kein statistisch signifikanter Unterschied im progressionsfreien Überleben (mit Axilladiss. 82,2%; ohne Axilladiss. 83,8%) und in der Lokalrezidivrate (4,3% vs. 3,4%). Guilliano bezeichnete dies als ein sehr wichtiges Studienergebnis, da die Axilladissektion mit chronischen Nebenwirkungen wie z.B. Lymphödem und Bewegungseinschränkungen behaftet ist, die den Patientinnen erspart bleiben könnten.

1. Abstract: CRA 506. Giuliano, L.M. et al. ACOSOG Z0011: A randomized trial of axillary node dissection in women with clinical T1-2 N0M0 breast cancer who have a positive sentinel node. A.E. 46th ASCO 2010